사고 사실 확인서

※모든 항목 빠짐없이 기입 바랍니다. 공란이 있을 경우 서류 접수 불가합니다.

※ 상해 무용예술인 인적사항

상해 무용예술인명		주민번호
상해일시	년 월 일 시	상해장소	※ 구체적인 장소를 적어주세요.

※ 상해내용 및 피해내용 (제3자가 알 수 있도록 상세히 기재바랍니다.)

※무엇을 하기 위해 (내용, 목적) 어떻게 하다가 (경위, 동작, 움직임) 어떤 이유 때문에 (물적․인적 원인) 어떻게 어느 부위에 (아픈 신체 부위) 상해를 당했는지, 자세히 써 주세요.

(예: ○○발레단 연습실에서 호두까기인형 공연 연습 중 그랑제떼 동작 후 착지 시 무릎에 통증을 느낌. 이 상해로 인해 점프 동작이 적은 역으로 캐스팅이 바뀜)

위의 상해 무용예술인의 진술내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 내용상의 문제가 발생할 경우 모든 책임을 질 것을 아래에 서명․날인함으로써 확인합니다. (※ 확인자는 단체의 대표만 가능, 단체 직인 날인 필수, 직인이 없는 단체의 경우 대표의 신분증 사본을 첨부해야 합니다.)

년       월     일

확인자명	(인)	주민번호
소속 및 직책		전화번호
주 소

재활기관 이용 확인서

※모든 항목 빠짐없이 기입 바랍니다. 공란이 있을 경우 서류 접수 불가합니다.

성 명			연락처
주 소
내 용
날 짜(반드시 날짜별 기입)		재활 내용	트레이너 확인(서명)		청구액
20 년 1 월 1 일
20 년 1 월 3 일
20 년 1 월 5 일
년 월 일
년 월 일
년 월 일
년 월 일
년 월 일
년 월 일
년 월 일
소 계			원
할 인			원
총 계			원
상기의 내용을 확인함. 년 월 일 발급 사업장: (직인)
사업장 소재지
사업자등록번호
전 화 번 호
관련 의료기관명

※ 이 확인서는 (재)전문무용수지원센터의 “상해 치료비 지원”을 위한 재활치료기관 이용 증빙 서류로, 재활치료기관 담당자께서는 확인서 작성에 협조해 주시기 바랍니다.

※ 제출 시 영수증을 첨부하여 주시기 바랍니다. (신용카드매출전표 또는 현금영수증) 영수증이 첨부되지 않으면 지원금이 지급되지 않습니다.

※ 의료기관에서 발급받은 진단서에 명시된 재활치료기간 동안 재활치료기관을 이용한 금액만 지원합니다. (소견서는 인정이 불가하며, 안정가료 및 요양기간은 재활치료로 인정되지 않습니다.)

(재)전문무용수지원센터

개인정보 수집 및 활용 동의서(신청자 외 (등본․건강보험증)가구원용)]

(재)전문무용수지원센터는 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 의거, 참여 서비스의 원활한 제공을 위하여 다음과 같은 개인정보 수집·이용에 대해 참여자의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집・이용자 : (재)전문무용수지원센터

■ 개인정보의 수집・이용 목적 : 무용 예술인 사회보장, 직업안정・고용창출, 직업전환, 상해치료비지원  및 그 외 예술인의 복지증진을 위해 (재)전문무용수지원센터 지원 사업 수행을 위한 대상자 선정

■ 수집하려는 개인정보의 항목 :

[기본항목] 주민등록등(초)본, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소)

[소득항목] 국세청 소득금액증명서, 소득세법 제16조부터 제22조에 따르는 이자소득・

배당소득・사업소득・근로소득・연금소득(공무원퇴직연금급여, 군인퇴직연금급여,

사학퇴직연금급여, 실업급여), 지방세정(재산세, 취득세), 근로소득원천징수영수증 등

[사회보장항목] 기초수급대상자증명, 장애인증명, 차상위(자활, 장애인, 한부모, 본인부담경감대상)증명 등

■ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 사업 참여 기간 및 서류보존 기간(5년)

■ 동의철회 및 정정 안내 : 정보제공 동의 정정 및 취소를 원할 경우, 센터의 처리절차에 따라 처리됩니다. 단, 신청이 완료되어 심의절차가 진행 중인 경우 동의 내역에 대해 정정이 불가능 합니다.

■ 동의 거부권리 안내 : 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 지원사업 신청 자격이 제한됩니다.

본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제17조・제18조에 따른

개인정보, 고유식별정보의 처리에 관하여 고지 받았으며,

이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.

20 년      월      일

관계	성명	주민번호(앞)	서명	관계	성명	주민번호(앞)	서명

(재)전문무용수지원센터 귀중