치매(인지장애) 환자를 위한 무용 교육 프로그램

DANCE for DEMENTIA 신청서

참석여부를 표시해주세요

□  국제심포지엄      □ Dementia 워크숍

※국제심포지엄과 워크숍 모두 참석해야 수료가 가능합니다.

1. 인적사항								사진 (최근 3년 이내 사진 첨부 필수)
성 명	(한글)			(영문)
생년월일				성 별		□ 여 □ 남
휴대전화
E-mail			연 령			만 세
현주소
	* 강사파견 시 필요한 사항이므로 현재 거주하시는 주소로 정확하게 기입요망
2. 학력사항 (최근순으로 기입)
기간	학 교 명				전공(학과)명		학위		소재지
3. 경력사항 (최근순으로 기입)
기간		근무기관명			직위		업무내용
4. 문화예술관련 자격증 보유현황
자격증명		발급기관					발급일자

￭ 개인정보의 수집 및 이용 동의하시겠습니까?  □ 예  /  □ 아니요

o 개인정보 수집 및 이용 목적: Dance for Dementia (치매(인지장애) 환자를 위한 무용교육프로그램)지원 사업

o 수집하는 개인정보의 항목 : 신청인 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, e-mail, 소속

o 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료 시 즉시 파기

o 동의 거부권리 안내: 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,

이 경우 신청이 제한됩니다.

￭ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

위의 지원 신청 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다.

2018년      월     일

지원자 :                           (인)